Jeugdzorgwerker heeft niet verwijtbaar gehandeld door het forensisch verslag niet op te vragen ten behoeve van de verslaglegging over de voortgang van de ondertoezichtstelling. De opgelegde maatregel van waarschuwing wordt door het College ingetrokken.

Het College van Beroep, hierna te noemen: het College, is samengesteld als volgt:

Dhr. mr. P.A.J.Th. van Teeffelen, voorzitter;
Mw. mr. A.M. van Riemsdijk, jurist;
Mw. L. Veenstra, Mw. A. Wilting en Dhr. W.L. Scholtus, leden-beroepsgenoten.

Als secretaris is opgetreden Mw. mr. N. Jacobs.

Het College heeft het volgende overwogen en beslist in de zaken van:

Mw. A., appellante en beklaagde in eerste aanleg, gemachtigde dhr. [gemachtigde],

tegen:

Dhr. B., verweerder in beroep en klager in eerste aanleg.

1 Het verloop van de procedure

Dhr. B. – hierna klager – heeft op 4 mei 2015 bij het College van Toezicht (CvT) tegen Mw. A. – hierna beklaagde – en een drietal andere beklaagden een aantal klachten ingediend. Bij beslissing van 8 februari 2016, verzonden op 4 april 2016, onder nummer 15.036Theeft het CvT een klachtonderdeel c.q. een klacht gegrond verklaard en aan beklaagde een waarschuwing opgelegd.

Beklaagde is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Op 14 oktober 2016 heeft de mondelinge behandeling plaatsgevonden. De zaak van beklaagde is door het College gezamenlijk behandeld met de zaken tegen de drie andere beklaagden, aangezien de gegrond verklaarde klachten praktisch identiek zijn bij de vier beklaagden. Beklaagde is met bericht afwezig, maar ter zitting vertegenwoordigd door haar gemachtigde voornoemd. Klager is verschenen, vergezeld van zijn echtgenote Mw. C. en Dhr. drs. D., gedragswetenschappelijk adviseur.

2 Vaststaande feiten en omstandigheden

Het College maakt hier melding van de navolgende feiten en gebeurtenissen:

2.1 Klager is de vader van drie minderjarige kinderen F., G. en H., respectievelijk geboren op [geboortedatum] 2004 en [geboortedatum] 2009 (G. en H. zijn een tweeling). Klager en zijn ex-partner, Mw I., hebben het gezamenlijk ouderlijk gezag over genoemde kinderen.

2.2 Bij beschikking van de kinderrechter in de Rechtbank […] van 2 maart 2011 zijn voornoemde drie kinderen onder toezicht gesteld.

2.3 Bij beschikking van de rechtbank […] van 18 mei 2011 heeft de rechtbank […] bepaald dat genoemde minderjarigen hun hoofdverblijfplaats bij de moeder hebben. Het gerechtshof […] heeft echter bij beschikking van 20 december 2011 deze beslissing vernietigd en bepaald dat genoemde minderjarigen vanaf heden hun hoofdverblijfplaats bij de vader hebben.

2.4 Nadat de ondertoezichtstelling had geduurd van 2 maart 2011 tot 2 september 2013, zijn de kinderen van klager bij beschikking van de kinderechter in de Rechtbank […] van 20 augustus 2014 wederom onder toezicht gesteld.

2.5 De gezinsvoogdij bij deze tweede ondertoezichtstelling is uitgevoerd door het E., beklaagde voerde als gezinsvoogd namens het E. de ondertoezichtstelling uit.

2.6 Van het verloop van de OTS is een verslag gemaakt gedateerd 5 maart 2015. Op pagina 3 onderaan en pagina 4 is voor zover van belang het navolgende vermeld:
“Op dinsdag 23 december 2014 meldt vader per e-mail aan de Stichting dat hij wederom blauwe plekken heeft aangetroffen op het rechter boven arm van H. H. en G. zijn in het weekend van 19-21 december 2014 bij de moeder geweest.
De vader meldt deze te hebben aangetroffen op de zondagavond en hiervan maandagmorgen 24 december 2014 (kennelijk is bedoeld 22 december 2014) foto’s te hebben gemaakt. De vader duidt de blauwe plekken als “grabbing, veroorzaakt door ontklemming (kennelijk is bedoeld omklemming) met de volle hand”. In de bijlage die de vader aan zijn e-mail toevoegt zijn foto’s van het letsel. Diezelfde dag, dinsdag 23 december 2014, is H. voor een zogenaamd top-teen-onderzoek gezien in het J. Hierbij was, naast de kinderarts, een forensisch arts aanwezig en zijn foto’s gemaakt. Daarnaast is er door een medewerker van het voormalige Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) een gesprek met H. geweest. H. maakt in dit gesprek een gesloten indruk op de medewerker van het AMK (geeft snel en kort antwoord: “weet ik niet”) en lijkt bedachtzaam, op zijn hoede bij vragen over het ontstaan van de plekjes op zijn arm en niet leuke dingen bij zowel zijn vader als moeder. Uit het gesprek met H. komt geen logische verklaring voor de blauwe plekken op zijn arm; volgens H. zijn die ontstaan door vliegtuigjes die tegen zijn arm zijn gevlogen.
De informatie is verzonden naar het Landelijk Expertise Bureau Bijzondere Zaken. De Stichting heeft geen kennis van de bevindingen van de forensische arts, daar de politie deze wil meenemen in haar onderzoek.
Op zondag 4 januari 2015 meldt de vader per e-mail aan de Stichting dat hij wederom blauwe plekken heeft geconstateerd bij zowel H. als G., nadat zij het weekend bij de moeder hebben verbleven. De vader omschrijft dit als “4 op een rij” en doelt daarbij op “grabbing, veroorzaakt door ontklemming (kennelijk is bedoeld omklemming) met de volle hand”. In de bijlage die de vader toevoegt zijn foto’s van het letsel. In overleg met de forensisch arts wordt besloten om geen top-teen-onderzoek te verrichten. Dit is te belastend voor de kinderen. Wel hebben beklaagde en de medewerker van Veilig Thuis (voorheen AMK) op maandag 5 januari 2015 een gesprek gehad met zowel G. als H. op school. Beide kinderen hebben geen duidelijke verklaring over het ontstane letsel. Beide kinderen lijken op hun hoede bij vragen over de moeder, de vader en diens partner. Beide kinderen geven kort en snel antwoord: ”weet ik niet”. H. lijkt vragen te ontwijken door uitgebreid over computerspelen te vertellen en geeft daarbij een enkele keer geen adequaat antwoord op een vraag, maar vanuit zijn “computerwereld”. De informatie is verzonden naar het Landelijk Expertise Bureau Bijzondere Zaken.
Op maandag 19 januari 2015 meldt klager per e-mail aan de Stichting dat hij divers letsel heeft geconstateerd bij zowel H. als G., nadat zij het weekend bij de moeder hebben verbleven. In de bijlage die klager aan zijn e-mail toevoegt zijn foto’s van het letsel. De moeder meldt op maandag 19 januari 2015 per e-mail aan de Stichting dat “H. in het weekend zijn knie gestoten had, een plekje onder zijn kin bij zijn keel had en onderaan zijn rug een plekje had”. De informatie is gezonden naar het Landelijk Expertise Bureau Bijzondere Zaken. Overigens zijn beklaagde en de medewerker Veilig Thuis, op zaterdag 17 januari 2015 omstreeks 17.00 uur in het gezin van de moeder op huisbezoek geweest. De moeder was op de hoogte van een huisbezoek in het omgangsweekend, maar niet van het tijdstip. De kinderen maken tijdens het huisbezoek een ontspannen indruk. Opvallend is echter wel dat beide kinderen op het moment dat gezinsvoogd en collega binnen komen, zitten te gamen. Het betreft games waarop een leeftijdsindicatie staat voor 12+. Hoewel op donderdag 15 januari 2015 uitgebreid met moeder besproken, lijkt moeder zich onvoldoende bewust van de invloed van niet leeftijdsadequate games op de ontwikkeling van jonge kinderen.
De Stichting heeft van de vermeende incidenten van het weekend van 2-4 januari 2015 en 16-18 januari 2015 aangifte gedaan.”

2.7 In het verslag van de kinderarts d.d. 24 december 2014 is van het bezoek van 23 december 2014 voor zover van belang vermeld “(..) Bespreking:
“Zoals eerder afgesproken is onderzoek verricht in aanwezigheid van forensisch arts. Foto’s zijn in aanwezigheid van alle betrokkenen op aanwijzing van forensisch arts door medisch fotograaf gemaakt. Forensisch deskundige heeft met forensisch arts de huid nog nader bekeken met forensische lichtbron, waarbij behoudens het littekentje naast de linker tepel geen nieuwe bevindingen werden opgemerkt. In overleg en met toestemming van vader is afgesproken berichtgeving te doen toekomen aan de huisarts, forensisch arts (..) en vertrouwensarts AMK (..).
(..) Beleid: wordt afgestemd via AMK.”

2.8 De forensisch arts van de GGD heeft naar aanleiding van het lichamelijk onderzoek van 23 december 2014 een geneeskundige verklaring opgesteld, gedateerd 7 januari 2015. Onder kopje samenvatting en conclusie is het volgende vermeld:
”Een vijfjarige jongen waar diverse huidletsels bij werden vastgesteld. Rond het linker oor rode plekjes passend bij huidirritatie en krabletsel. Op de kin huidletsel passend bij een schaafwondje. Op armen, rug en benen verkleuringen passend bij onderhuidse bloeduitstortingen als gevolg van uitwendig stomp geweld. De bloeduitstortingen op beide scheenbenen zouden kunnen passen bij letsel als gevolg van stoeien zoals door het jongetje werd verklaard evenals mogelijkerwijs het letsel van de rechter heup. Dat zou dan bijvoorbeeld door stoten of vallen kunnen zijn gekomen. Hij heeft hierover echter niets verklaard. Op beide armen zijn meerdere ronde blauwe plekken aanwezig. Het beeld/ patroon van deze letsel kan passen bij vingerafdrukken (finger printing). Deze letsels passen met grote waarschijnlijkheid beter bij een scenario van stevig vastgepakt zijn dan bij de verklaring van H. dat een vliegtuigje de oorzaak is. De blauwe plekken op de rug kunnen zijn veroorzaakt door stomp, botsend, uitwendig geweld. Mogelijk door vallen of botsen tegen uitstekende stompe ronde objecten.”

2.9 Vast staat, dat bedoelde verklaring van de forensische arts niet met de overige stukken naar de rechtbank […] is gestuurd in verband met de pro forma zitting van 18 mei 2015. Deze pro forma zitting was gelast in de tussenbeschikking van genoemde rechtbank van 26 november 2014, waarin een voorlopige omgangsregeling was bepaald tussen de ex partner van klager en de drie kinderen op straffe van een dwangsom van € 500,- indien klager niet zou voldoen aan deze voorlopige omgangsregeling.

2.10 Overigens had klager beroep ingesteld tegen deze beslissing. Het gerechtshof […] heeft bij beschikking van 23 juni 2015 overwogen en beslist geen aanleiding te zien af te wijken van de onderhavige voorlopige omgangsregeling en ook niet van de opgelegde dwangsom. Ter zitting van het hof was echter gebleken dat partijen het erover eens waren dat de voorlopige omgangsregeling niet voor F. diende te gelden omdat hij recent had aangegeven niet meer naar de moeder te willen. Als gevolg hiervan bleef de voorlopige omgangsregeling alleen gelden voor G. en H..

2.11 Per mail van 25 juni 2015 heeft klager de verklaring van de forensische arts van 7 januari 2015 alsnog opgevraagd en deze per brief op 26 juni 2015 ook verkregen. Deze verklaring heeft klager op 22 juli 2015 overgelegd in een civiele procedure wegens onrechtmatige daad, die hij had aangespannen tegen het E. De eis van klager in deze civiele procedure is door de rechter overigens geheel afgewezen.

2.12 Bij beschikking van 12 augustus 2015 is door de Rechtbank […] is de ondertoezichtstelling van de drie kinderen G., H. en F. tot 20 augustus 2016 verlengd.

2.13 In het kader van een gerechtelijk vooronderzoek door de rechter commissaris in strafzaken is op 19 november 2015 gerapporteerd door het Nederlands Forensisch Instituut. Het ging daarbij om het beoordelen van foto’s, die van F., G. en H. zijn gemaakt na de vermeende mishandelingen.

2.14 Op 3 december 2015 heeft de Landelijke Expertisegroep Bijzondere Zedenzaken rapport uitgebracht in de zaak van F., G. en H.. In de conclusie en advies wordt onder meer het volgende vermeld:
“De kinderen […] leven sinds hun ouders uit elkaar gegaan zijn in een voor hen erg stressvolle en schadelijke situatie. Ondanks dat een groot aantal instanties bij deze casus betrokken is, is het tot op heden niet gelukt een veilige omgeving voor de kinderen te creëren en een einde te maken aan de strijd van vader. Hoewel er op het opsporingsonderzoek het een en ander aan te merken viel, is noch uit het opsporingsonderzoek , noch uit onderzoeken van andere instanties, gebleken dat moeder de kinderen fysiek mishandeld zou hebben. Het beeld dat vader schetst van gruwelijke stelselmatige mishandelingen door moeder wordt niet bevestigd. Vader lijkt echter wel degelijk overtuigd dat zijn ex-vrouw voor altijd uit het leven van de kinderen geweerd moet worden”.

2.15 Bij beschikking van 30 maart 2016 van de kinderrechter in de rechtbank […] zijn de drie voornoemde kinderen met een spoedmachtiging bij de vader uithuisgeplaatst.
Bij beschikking van 20 april 2016 heeft voormelde rechtbank de machtiging tot uithuisplaatsing van de drie kinderen in een voorziening van pleegzorg verlengd tot uiterlijk 1 juli 2016 en heeft de rechtbank een deskundigenbericht gevraagd waarbij een elftal vragen beantwoord dienen te worden onder meer met betrekking tot de toekomst van deze minderjarigen.

2.16 Volgens informatie van alle partijen bij gelegenheid van de mondelinge behandeling op 14 oktober 2016 is nog steeds sprake van een ondertoezichtstelling van genoemde kinderen en zijn de kinderen nog immer uithuisgeplaatst in een voorziening voor pleegzorg.

3 Het oordeel van het College van Toezicht

Ten aanzien van klachtonderdeel I stelt het CvT vast dat op 24 december 2014 forensische foto’s zijn gemaakt door de forensisch fotograaf in het bijzijn van de forensisch arts. De forensisch arts heeft een brief met bevindingen d.d. 7 januari 2015 opgesteld.
Het CvT heeft geconstateerd dat de stichting op 31 december 2004 een melding heeft gedaan bij de politie over vermoedens van kindermishandeling. Het OM heeft naar aanleiding hiervan besloten dat het Landelijk Expertise Bureau Bijzondere Zaken (LEBZ) onderzoek zal doen. Dit onderzoek loopt sinds juli 2014. De uitkomsten van het onderzoek zijn tot op heden onbekend.
Het CvT stelt ook vast dat beklaagde de bevindingen van de forensisch arts niet heeft opgevraagd bij de GGD en het OM
Het CvT kan de redenatie van beklaagde dat zij in afwachting was van het politieonderzoek en dat in het kader van dat onderzoek geen rapporten kunnen worden opgevraagd, niet volgen. Het kan immers niet zo zijn dat beklaagde wacht op de uitkomsten van een LEBZ onderzoek, dat inmiddels bijna twee jaar duurt. Het enkele feit dat er sprake is van een politieonderzoek ontslaat beklaagde volgens het CvT niet van de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van H. en G.
Het CvT overweegt dat wanneer beklaagde de stukken bij het OM respectievelijk de GGD had opgevraagd, het aan het OM en de GGD is om te bepalen of beklaagde de stukken mocht hebben.
Het CvT overweegt voorts dat bij de GGD stukken opgevraagd kunnen worden met toestemming van beide ouders. Het CvT realiseert zich dat het de vraag is of beklaagde de stukken ook daadwerkelijk had gekregen.
Het CvT is van oordeel dat beklaagde in ieder geval in het belang van H. en G. de stukken had moeten opvragen zodat deze in het verslag verloop OTS d.d. 5 maart 2015 hadden kunnen worden opgenomen als ze van het OM en de GGD waren verkregen.
Het CvT is van oordeel dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met artikel A van de Beroepscode voor de Jeugdzorgwerker: de jeugdzorgwerker bevordert dat de jeugdige cliënt in zijn opvoeding en ontwikkeling tot zijn recht komt.

4 Beoordeling van het inhoudelijk beroep

4.1 Het beroepschrift richt zich uitsluitend tegen de overwegingen van het CvT met betrekking tot de vraag of beklaagde verwijtbaar heeft gehandeld door het verslag van de forensisch geneeskundige niet op te vragen bij de GGD en het OM, zulks ten behoeve van de verslaglegging over de voortgang van de ondertoezichtstelling van 5 maart 2015. Daarmede zou beklaagde in strijd hebben gehandeld met artikel A van de Beroepscode voor de Jeugdzorgwerker.

4.2 Het College stelt voorop, dat onbetwist is, dat het “Verslag verloop OTS overige gebeurtenissen” van 5 maart 2015 naar de rechterlijke autoriteiten is gestuurd, voor wie het bedoeld was. Het gaat om een verslag, waarin onder meer de gebeurtenissen vanaf dinsdag 23 december 2014 tot en met maandag 19 januari 2015 zeer gedetailleerd staan vermeld. Voor het goed begrip heeft het College dit onderdeel van het verslag in extenso opgenomen onder de vaststaande feiten en omstandigheden in 2.6. Op basis van de e-mail van klager, de bevindingen van het top-teen onderzoek , het verhaal van H. bij de medewerker Veilig Thuis heeft deze laatste, namens het E., op 31 december 2014 bij de politie aangifte gedaan van mogelijke kindermishandeling. De inhoud van het top-teen onderzoek van het J. en de GGD van 23 december 2014 was bij betrokkenen bekend, ook bij klager.

4.3 Het is het College in dit verband niet duidelijk geworden, waarom het verslag van de forensische geneeskundige op zich genomen van een zo groot belang was, dat dit volgens het CvT door beklaagde persé moest worden opgevraagd en meegezonden met het OTS verslag. Onder kopje samenvatting en conclusie van de forensisch geneeskundige van 5 januari 2015 stond uiteindelijk niet meer dan:
”Een vijfjarige jongen waar diverse huidletsels bij werden vastgesteld. Rond het linker oor rode plekjes passend bij huidirritatie en krabletsel. Op de kin huidletsel passend bij een schaafwondje. Op armen, rug en benen verkleuringen passend bij onderhuidse bloeduitstortingen als gevolg van uitwendig stomp geweld. De bloeduitstortingen op beide scheenbenen zouden kunnen passen bij letsel als gevolg van stoeien zoals door het jongetje werd verklaard evenals mogelijkerwijs het letsel van de rechter heup. Dat zou dan bijvoorbeeld door stoten of vallen kunnen zijn gekomen. Hij heeft hierover echter niets verklaard. Op beide armen zijn meerdere ronde blauwe plekken aanwezig. Het beeld/ patroon van deze letsel kan passen bij vingerafdrukken (finger printing). Deze letsels passen met grote waarschijnlijkheid beter bij een scenario van stevig vastgepakt zijn dan bij de verklaring van H dat een vliegtuigje de oorzaak is. De blauwe plekken op de rug kunnen zijn veroorzaakt door stomp, botsend, uitwendig geweld. Mogelijk door vallen of botsen tegen uitstekende stompe ronde objecten.”

4.4 Het feit, dat mogelijk sprake zou kunnen zijn van kindermishandeling, is door beklaagde overigens in dit verband wel degelijk zeer serieus genomen. Het E. heeft immers zelf, in de persoon van de medewerker van Veilig Thuis, aangifte gedaan van vermoedens van kindermishandeling vanwege de vermeende incidenten in het weekend van 2-4 januari 2015 en 16-18 januari 2015. Verder heeft beklaagde samen met haar collega medewerker van Veilig Thuis direct op maandag 5 januari 2015 een gesprek gehad op school met G. en H. over de vermeende incidenten in het voorafgaande weekend. In het daarop volgende bezoekweekend bij de moeder heeft beklaagde samen met haar collega medewerker van Veilig Thuis op zaterdag een huisbezoek afgelegd teneinde de situatie bij de moeder te controleren. Beklaagde was geregeld op zondagmiddag, wanneer de kinderen terugkwamen van de ex-partner van klager bij het gezin aanwezig.

4.5 Het College volgt ook het CvT niet in het oordeel dat het enkele feit dat er sprake is van een politieonderzoek beklaagde niet ontslaat van de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van H. en G.. Integendeel, gelet op het feit, dat kindermishandeling niet vaststond, heeft beklaagde snel en adequaat gereageerd door zich terstond na het weekend van 2-4 januari 2015 op de hoogte te stellen van de toestand van de kinderen en heeft zij in het kader van de veiligheid van de kinderen goed gereageerd door in het volgende omgangweekend een controlebezoek bij de moeder thuis af te leggen. Zoals hiervoor vermeld was beklaagde ook geregeld bij het gezin aanwezig op zondagmiddag, wanneer de kinderen terugkwamen van de ex-partner van klager. Ook het CvT merkte op dat beklaagde als gezinsvoogd een grote mate van betrokkenheid toonde bij het gezin van klager.

4.6 De gemachtigde van beklaagde heeft nog betwist, dat beklaagde het verslag van de forensisch geneeskundige kon opvragen, omdat het gaat om informatie die valt onder de regels van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst. Dergelijke informatie wordt vaak alleen aan cliënten verstrekt.
Zoals uit het appelschrift blijkt, is het verslag van de GGD van het top-teen onderzoek van 23 december 2014 overigens destijds wel ontvangen door het E., het is zelfstandig, zonder verzoek van het E., door de GGD aan het E. gestuurd , waarbij het abusievelijk niet bij de juiste persoon is terechtgekomen.

4.7 Wat daarvan zij, naar het oordeel van het College stond het de klager geheel vrij om indien hij zelf van mening was, dat voormeld stuk van de forensische geneeskundige voor het verslag van de OTS een belangrijke toevoeging zou betekenen, dit zelf bij de GGD op te vragen en dit al dan niet tezamen met het “Verslag verloop OTS overige gebeurtenissen” van 5 maart 2015 te sturen naar de rechterlijke autoriteiten. Klager volgde de loop der gebeurtenissen immers heel actief en bleek ook steeds in staat zich te richten tot allerlei instanties en autoriteiten.
Opmerkelijk genoeg heeft klager per mail van 25 juni 2015 de verklaring van de forensische arts van 7 januari 2015 alsnog opgevraagd en die bij brief van 26 juni 2015 ook verkregen. Deze verklaring heeft klager vervolgens overgelegd in een civiele procedure wegens onrechtmatige daad, die hij had aangespannen tegen het E. (zie hiervoor onder 2.11).

4.8 Al het bovenstaande leidt tot de conclusie, dat het beroep van beklaagde gegrond moet worden verklaard. De beslissing van het CvT dient te worden vernietigd, voorzover klachtonderdeel I van klager c.q. de klacht van klager is gegrond verklaard. De aan beklaagde opgelegde maatregel van waarschuwing wordt door het College weer ingetrokken.

5 De uitspraak

Vernietigt de beslissing van het College van Toezicht van de SKJ, van 8 februari 2016, onder nummer 15.036Tb met dien verstande dat klachtonderdeel I c.q. de klacht van klager alsnog ongegrond wordt verklaard en de aan beklaagde opgelegde maatregel van waarschuwing wordt ingetrokken.

Handhaaft de beslissing voor het overige.

Aldus gegeven op 25 november 2016 in de genoemde samenstelling.

Mr. P.A.J.Th. van Teeffelen, voorzitter
Mevrouw mr. N. Jacobs, secretaris