Een ervaren jeugdprofessional heeft als casusregisseur nagelaten deugdelijk en voldoende feitelijk onderzoek te doen. De jeugdprofessional heeft onvoldoende gereflecteerd en er is ten aanzien van alle klachtonderdelen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

Het College van Beroep heeft in de onderhavige zaak beraadslaagd en beslist in de volgende samenstelling:

mevrouw mr. M.M. Brink, voorzitter,
mevrouw mr. H.C.L. Greuters, lid-jurist,
mevrouw G.A. van der Veen, lid-beroepsgenoot,
mevrouw F.A. Leeflang, lid-beroepsgenoot,
mevrouw M. Fokken, lid-beroepsgenoot,

over het door:

[Klaagster], wonende te [plaatsnaam], klaagster in eerste aanleg, hierna te noemen: klaagster,

ingediende beroepschrift tegen:

[Beklaagde], werkzaam als klantmanager [Jeugd] bij [afdeling] bij [instelling 1], beklaagde in eerste aanleg, hierna te noemen: beklaagde.

Als secretaris is opgetreden mevrouw mr. T. Kuijs.

Beklaagde wordt in deze zaak bijgestaan door haar gemachtigde de heer [gemachtigde], werkzaam als adviseur bij [organisatie].

1 Het verloop van de procedure

1.1 Het College van Beroep heeft kennisgenomen van:
– het door klaagster bij het College van Toezicht ingediende klaagschrift ontvangen op 22 juni 2017, en de aanvulling met bijlagen hierop ontvangen op 20 en 27 juli 2017;
– het door beklaagde bij het College van Toezicht ingediende verweerschrift ontvangen op 18 september 2017;
– de beslissing van het College van Toezicht in zaaknummer 17.078T van 12 januari 2018;
– het door klaagster ingestelde beroepschrift tegen voornoemde beslissing ontvangen op 8 februari 2018, en de aanvullingen met bijlagen hierop ontvangen op 8 maart 2018;
– het door beklaagde ingediende verweerschrift, tevens inhoudende incidenteel beroep, ontvangen op 24 april 2018;
– het door klaagster ingediende verweerschrift tegen het incidenteel beroep, met bijlagen, ontvangen op 24 mei 2018.

1.2 Bij voornoemde beslissing heeft het College van Toezicht de klachtonderdelen I, II, III en IV ongegrond en klachtonderdeel V gegrond verklaard en aan beklaagde de maatregel van waarschuwing opgelegd.

1.3 Tegen deze beslissing is door klaagster op 8 februari 2018 – tijdig – beroep aangetekend.

1.4 Beklaagde heeft op 24 april 2018 een verweerschrift ingediend en daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld.

1.5 De mondelinge behandeling van het beroep heeft plaatsgevonden op 20 juni 2018 in aanwezigheid van klaagster, beklaagde en de hiervoor genoemde gemachtigde. Van de zijde van zowel klaagster als beklaagde is tijdens de mondelinge behandeling van het beroep een toehoorder aanwezig geweest.

1.6 Na afloop van de mondelinge behandeling van het beroep heeft de voorzitter aan partijen medegedeeld dat de beslissing uiterlijk op 15 augustus 2018 verstuurd zal worden.

2 De feiten

Op grond van de stukken en van hetgeen tijdens de mondelinge behandeling van het beroep heeft plaatsgevonden, gaat het College van Beroep van de volgende feiten uit:

2.1 Klaagster is de moeder van drie thans nog minderjarige kinderen; de oudste zoon is geboren in 2004, haar dochter in 2007 en de jongste zoon in 2010, hierna gezamenlijk aan te duiden als: de kinderen. Ten tijde van het beklaagde handelen is klaagster gehuwd met de vader van de kinderen.

2.2 Beklaagde is sinds [datum] 2013 als jeugdzorgwerker geregistreerd bij Stichting Kwaliteitsregister Jeugd (SKJ) en is werkzaam als [functie] [afdeling] bij [instelling 1].

2.3 De kinderen van klaagster zijn alle drie bekend met een stoornis binnen het autistisch spectrum. Omdat de PGB-beschikkingen voor de oudste zoon en de dochter moesten worden verlengd, heeft klaagster in november 2016 contact opgenomen met de gemeente. Beklaagde heeft deze aanvraag in behandeling genomen.

2.4 Op 12 december 2016 heeft beklaagde een (eerste) huisbezoek afgelegd in verband met de herindicatie van de PGB-beschikkingen. Naar aanleiding van dit gesprek zag beklaagde aanleiding zich niet alleen te richten op de verlenging van de PGB-beschikkingen, maar ook alle bestaande hulpverlening in kaart te brengen en te onderzoeken wat er aanvullend nodig zou kunnen zijn. Hiertoe heeft zij contact opgenomen met diverse (hulpverlenings)instanties die in het gezin betrokken zijn.

2.5 Op 6 april 2017 heeft een multidisciplinair overleg (MDO) plaatsgevonden, waarbij naast klaagster en de vader, de betrokken hulpverleners van [instelling 2], de individuele zorgverlener van de oudste zoon en dochter, de praktijkondersteuner van de huisarts en de coördinator special classes van de school van de oudste zoon aanwezig waren. De intern begeleider van de dochter en jongste zoon was eveneens uitgenodigd voor het overleg, maar verhinderd wegens ziekte en heeft voorafgaand aan het overleg een document overgelegd met de visie van de school. Tijdens het overleg is de situatie van de afzonderlijke kinderen besproken. Na afloop van dit MDO is besloten om de gezinssituatie anoniem voor te leggen aan Veilig Thuis, waarop Veilig Thuis het advies heeft gegeven de vragen/zorgen rondom het gezin over te dragen aan [instelling 3].

2.6 Mede naar aanleiding van het MDO op 6 april 2017 en het advies van Veilig Thuis heeft beklaagde op 13 april 2017 het gezin van klaagster aangemeld bij [instelling 3]. Beklaagde heeft de vader – nadat het om uiteenlopende redenen, waarover de visies van partijen verschillen, niet is gelukt om een afspraak te maken – op 24 april 2017 telefonisch op de hoogte gesteld van deze aanmelding. Vader heeft vervolgens klaagster hierover ingelicht. Bij e-mailbericht van 25 april 2017 heeft beklaagde haar beslissing om het gezin van klaagster aan te melden bij [instelling 3], aan klaagster toegelicht. Hierbij heeft beklaagde aangegeven dat er veel zorgen zijn over de emotionele veiligheid van de kinderen in de thuissituatie en dat het onvoldoende is gelukt om deze zorgen openlijk te bespreken. Beklaagde heeft in dit kader in het bijzonder genoemd de weigering van klaagster om, in aanwezigheid van haar psychiater, te bespreken welke invloed haar eigen psychiatrische problemen hebben op de kinderen.

3 Het (incidenteel) beroep, het verweer en de beoordeling

3.1 Het College van Beroep wijst allereerst op het volgende:

3.1.1 Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund. Het gaat om een beantwoording van de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met hetgeen ten tijde van het klachtwaardig handelen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard.

3.1.2 Het College van Beroep toetst het beroepsmatig handelen van de bij SKJ geregistreerde professionals aan de algemene tuchtnorm. Het College van Beroep is niet bevoegd om klachten over het handelen en nalaten van andere personen of van de instelling te toetsen.

3.1.3 Het beroepschrift richt zich tegen de beoordeling door het College van Toezicht van de klachtonderdelen I, II, III en IV die door het College van Toezicht ongegrond zijn verklaard.

3.1.4 Het incidenteel beroepschrift richt zich tegen de beoordeling van klachtonderdeel V dat door het College van Toezicht gegrond is verklaard, als gevolg waarvan aan beklaagde de maatregel van waarschuwing is opgelegd.

3.1.5 Hierna worden de in het beroepschrift genoemde klachtonderdelen een voor een besproken en beoordeeld. Per klachtonderdeel wordt de oorspronkelijke klacht genoemd, het oordeel van het College van Toezicht, de grieven in (incidenteel) beroep, evenals het verweer in (incidenteel)beroep, waarna per klachtonderdeel het oordeel van het College van Beroep zal worden gegeven. De uitspraak eindigt met een conclusie.

3.2 Oordeel van het College van Beroep ten aanzien van het onderzoek zoals verricht door beklaagde

3.2.1 Het College van Beroep wil, alvorens de afzonderlijke klachtonderdelen inhoudelijk te beoordelen, opmerken dat de wijze waarop het onderzoek door beklaagde is uitgevoerd, bij het College van Beroep vragen heeft opgeroepen. Tijdens de mondelinge behandeling van het beroep heeft het College van Beroep beklaagde hierop uitvoerig bevraagd en geprobeerd de wijze waarop het onderzoek is verlopen helder te krijgen. Beklaagde heeft het College van Beroep in algemene zin onvoldoende ervan kunnen overtuigen dat de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd deugdelijk en voldoende feitelijk is geweest.
Het College van Beroep is van oordeel dat in het geval een jeugdprofessional een onderzoek uitvoert, dit in ieder geval altijd aan een aantal voorwaarden dient te voldoen. Allereerst verstaat het College van Beroep onder een deugdelijk onderzoek, een onderzoek waarbij dossiervorming heeft plaatsgevonden waarbij informatie is verzameld, feiten en meningen zijn gescheiden en de informatie is geaccordeerd, eigen observaties zijn gedaan en een duidelijk zichtbare weging heeft plaatsgevonden van risico en beschermende factoren. Daarnaast wordt van een jeugdprofessional verwacht dat deze handelt conform de professionele standaard en daarbij de stappen van de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling (de Meldcode) doorloopt en waar nodig (extra) deskundigheid inschakelt. Tot slot dient een jeugdprofessional in het geval van samenwerking, duidelijkheid te geven over ieders rol en verantwoordelijkheid en, afhankelijk van de functie van de jeugdprofessional, de regie te houden.
Het College van Beroep is van oordeel dat het onderzoek zoals dat is gedaan door beklaagde aan meerdere van de bovengenoemde punten niet voldoet. Dit oordeel wordt nader gemotiveerd door het College van Beroep bij de beoordeling van de individuele klachtonderdelen.

3.3 Klachtonderdeel I (principaal beroep)

3.3.1 Tijdens de procedure bij het College van Toezicht is klachtonderdeel I als – kort weergeven – volgt geformuleerd: beklaagde wordt verweten dat ouders niet zijn geïnformeerd over de zorgen en signalen die beklaagde ontving van derden en derhalve niet in staat zijn gesteld daarop te reageren.

3.3.2 Het oordeel van het College van Toezicht ten aanzien van dit klachtonderdeel is als volgt.
“Het College [van Toezicht] heeft in het dossier geen aanknopingspunten aangetroffen voor de stelling dat klaagster, niet of te weinig door beklaagde is geïnformeerd over de zorgen en signalen die zij van derden ontving. Uit de verschillende gespreksverslagen blijkt namelijk dat beklaagde herhaaldelijk heeft geprobeerd om met klaagster in gesprek te komen over bijvoorbeeld de mogelijke impact van psychiatrische problemen van klaagster op de kinderen. Het gesprek over dergelijke onderwerpen werd echter door klaagster afgehouden, omdat volgens haar de focus behoorde te liggen op de financiering en afstemming van de hulpverlening voor de afzonderlijke kinderen. In dit kader verwerpt het College [van Toezicht] het eerste klachtonderdeel.”

3.3.3 Klaagster stelt zich op het standpunt dat, voor zover het College van Toezicht heeft geoordeeld dat er genoeg gecommuniceerd is met klaagster, deze communicatie een andere insteek had. Klaagster had op geen enkel moment het idee dat haar rol als moeder ter discussie stond. Zij is van mening dat zij, ondanks haar depressieve klachten, haar rol als moeder is blijven uitoefenen. Daarnaast stelt zij dat nooit iemand heeft gevraagd wat de depressieve klachten inhouden en/of verdere vragen heeft gesteld. Niets is concreet gemaakt en het bleef bij labels. Klaagster had er geen weet van dat deze begrippen allemaal negatief werden ingevuld. Klaagster stelt zich dan ook op het standpunt dat er geen sprake is geweest van communicatie of daadwerkelijke interactie als het gaat om het voorkomen of onderzoeken van een melding richting [instelling 3]. Klaagster heeft tijdens de mondelinge behandeling van het beroep aangegeven dat zij wilde dat beklaagde haar zorgen had gedeeld, zodat zij hiervan op de hoogte was en het goed onderzocht had kunnen worden. Klaagster meent dat zij zelf voor een oplossing had gezorgd door in gesprek met [instelling 2] en school te gaan om aan te geven dat zij niet lekker in haar vel zat, zodat deze instellingen het aan haar konden laten weten als de kinderen bijvoorbeeld ander gedrag zouden vertonen.

3.3.4 Beklaagde heeft tijdens de mondelinge behandeling van het beroep desgevraagd aangegeven dat zij de zorgen en signalen, die zij ontving, heeft willen verifiëren. Met name de berichten die zij van de school kreeg. Zij stelt zich op het standpunt dat de school deze zorgen als eerste had gezien en deze dan ook met de ouders moest bespreken. Verder geeft zij aan dat zij op meerdere momenten heeft geprobeerd met klaagster in gesprek te gaan. Bijvoorbeeld tijdens een gesprek met een collega en klaagster op het gemeentehuis. Zij had haar collega meegenomen om te kijken of het gesprek goed en rustig verliep. In dit gesprek was zij van plan haar zorgen met klaagster te delen en transparant hierover te zijn. Dit lukte niet doordat beklaagde vastliep in het gesprek waardoor haar collega het gesprek overnam. Toen moest er een nieuw moment komen om de zorgen te bespreken en het was de bedoeling dit tijdens een MDO te doen. Beklaagde erkent dat zij tijdens het MDO niet duidelijk heeft gezegd dat er zorgen zijn, maar wel dat er veel speelt. Zij is van mening dat klaagster, nu er sprake was van hulpverlening in het vrijwillig kader, de gelegenheid moest krijgen te vertellen over haar eigen situatie en dat beklaagde de regie niet over wilde nemen. Reflecterend op haar handelen stelt zij dat de Beroepscode voor de Jeugdzorgwerker (de Beroepscode) voorschrijft dat je moet informeren en instemming moet bereiken over de hulpverlening en dat zij in de toekomst altijd expliciet zal benoemen waar de zorgen uit bestaan.

3.3.5 Het College van Beroep stelt vast dat beklaagde tijdens de mondelinge behandeling van het beroep kenbaar heeft gemaakt dat zij de ontvangen zorgen niet (expliciet) heeft gedeeld met klaagster. Enerzijds omdat zij van mening was dat anderen dit dienden te doen en anderzijds omdat zij de regie bij klaagster wilde laten, zodat zij haar eigen verhaal kon vertellen. Beklaagde heeft dan ook erkend dat klaagster niet (voldoende) door haar geïnformeerd is. Dit maakt dat het College van Beroep, anders dan het College van Toezicht, van oordeel is dat beklaagde klaagster niet duidelijk genoeg heeft geïnformeerd over de ontvangen zorgen en signalen. Het College van Beroep is van oordeel dat de grief van klaagster slaagt, nu beklaagde door dit na te laten niet binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Het College van Beroep acht dit nalaten een schending van de artikelen F (informatievoorziening over hulp- en dienstverlening), G (overeenstemming/instemming omtrent hulp- en dienstverlening), K (vermoeden kindermishandeling) en D (Bevorderen van het vertrouwen in de jeugdzorg) van de Beroepscode.

3.4 Klachtonderdeel II (principaal beroep)

3.4.1 Tijdens de procedure bij het College van Toezicht is klachtonderdeel II – kort weergeven – als volgt geformuleerd: Beklaagde wordt verweten dat er teveel nadruk is gelegd op de psychische problemen van klaagster en de invloed daarvan op de gezinssituatie.

3.4.2 Het College van Toezicht oordeelde ten aanzien van dit klachtonderdeel als volgt: “Het College [van Toezicht] volgt klaagster niet in haar standpunt dat beklaagde teveel nadruk zou hebben gelegd op de eigen psychische problemen van klaagster. In dit kader is van belang dat klaagster reeds in de eerste contacten met beklaagde zelf de informatie over haar psychische gesteldheid heeft gedeeld. Gelet op de ernst van de door klaagster verwoorde klachten en omstandigheden kon beklaagde in haal rol als jeugdzorgwerker deze signalen niet terzijde schuiven. Zoals in de diverse richtlijnen Jeugdhulp tot uitdrukking is gebracht, vormt psychiatrische problematiek bij een ouder namelijk in het algemeen een risicofactor voor de veiligheid van de kinderen. De informatie over de psychiatrische problematiek van klaagster was derhalve wel degelijk relevant voor de beoordeling van de opvoedsituatie van de kinderen. Door zich niet alleen te richten op de aangevraagde verlenging van de PGB-beschikkingen, maar met een bredere blik te kijken naar het gezin van klaagster, heeft beklaagde bovendien gehandeld overeenkomstig de in de jeugdzorg voorgestane integrale aanpak. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond. ”

3.4.3 Klaagster stelt zich op het standpunt dat in de beoordeling van dit klachtonderdeel voorbij wordt gegaan aan het wettelijke recht dat klaagster had om overleg met psychiater en begeleidster te weigeren. Daarnaast staat in alle handelingsprotocollen dat beklaagde, klaagster had moeten wijzen op de gevolgen, aldus klaagster. Klaagster meent tot slot dat beklaagde hierbij vader ook in had kunnen c.q. moeten schakelen.

3.4.4 Beklaagde stelt dat klaagster zelf bij haar heeft aangegeven depressief te zijn en hierbij aangaf zaken niet meer te kunnen overzien. Daarop is zij op huisbezoek gegaan en heeft aangehoord wat er speelde. Daarna volgden signalen van andere mensen/instanties. Desgevraagd heeft beklaagde tijdens de mondelinge behandeling van het beroep aangegeven dat wat zij zelf heeft gezien en gesignaleerd de mededeling van klaagster betrof en de indruk die zij maakte. Zij merkt daarbij op dat zij geen hulpverlener is, maar enkel een intake doet. Wel heeft zij bij diverse instanties gevraagd, en geprobeerd te verifiëren, hoe ernstig de situatie was. Beklaagde geeft aan dat de meningen daarover verdeeld waren. Ondanks alle aanwezige risicofactoren gingen er niet echt alarmbellen af, aldus beklaagde. De casus is met veel collega’s besproken, maar niet met een gedragswetenschapper omdat deze nog niet in het team werkzaam was op het moment dat deze situatie speelde. Zij meent dat de zaken intern op dat moment niet gestructureerd verliepen. Beklaagde wist vanuit haar werkervaring in een eerdere werkkring bij een gecertificeerde instelling dat dit wel moest, maar zij heeft gehandeld met dat wat er beschikbaar was bij haar huidige werkgever. Zij erkent dat het niet voldoende was en dat het nu intern beter is georganiseerd.

3.4.5 Het College van Beroep is van oordeel dat de grief van klaagster ten aanzien van dit klachtonderdeel slaagt en overweegt hiertoe als volgt.
Er is volgens het College van Beroep door beklaagde (te) veel nadruk gelegd op de psychische problemen van klaagster zonder feitelijk te benoemen in welke mate de kinderen hierdoor werden bedreigd in hun ontwikkeling. Het College van Beroep is net als het College van Toezicht van oordeel dat de gegeven informatie door klaagster over haar psychische gesteldheid, aanleiding voor beklaagde gaf dit nader te onderzoeken. Het had op haar weg gelegen om hierbij de richtlijn Kinderen van Ouders met Psychische Problemen (KOPP) te betrekken. De richtlijn had aan beklaagde handvatten kunnen bieden om de aard en de ernst van de problematiek in te kunnen schatten. Door dit na te laten heeft beklaagde niet in overeenstemming met artikel B (Bevordering deskundigheid) van de Beroepscode gehandeld. Daarnaast is gebleken, en erkend door beklaagde, dat zij zelf niet beschikt over de vereiste deskundigheid om een inschatting van de (psychische) problematiek te kunnen maken en heeft nagelaten om een gedragswetenschapper om advies te vragen nu deze op dat moment niet werkzaam was binnen de organisatie. Het College van Beroep is van oordeel dat beklaagde, overeenkomstig artikel O (Beroepsuitoefening en samenwerking), vanuit haar eigen deskundigheid bij had moeten dragen aan de hulpverlening en daarbij de grenzen van haar expertise had moeten kennen. Hoewel het College van Beroep begrip heeft voor haar positie en de (on)mogelijkheden binnen de organisatie waar zij werkzaam is, stelt het College van Beroep vast dat hier ook een taak voor beklaagde was weggelegd op grond van artikel Q (Toetsing beroepsmatig en functioneel handelen aan normen en waarden van het beroep) van de Beroepscode. Zo had zij zich bijvoorbeeld in kunnen spannen om (externe) deskundigheid in te (laten) huren. Naar het oordeel van het College van Beroep diende zij in ieder geval het ontbreken van de specifieke deskundigheid binnen de eigen organisatie aan de orde te stellen.

3.5 Klachtonderdeel III (principaal beroep)

3.5.1 Tijdens de procedure bij het College van Toezicht is klachtonderdeel III – kort weergeven – als volgt geformuleerd: Beklaagde wordt verweten dat zij geen deugdelijk onderzoek heeft gedaan naar de gezinssituatie.

3.5.2 Het College van Toezicht oordeelde ten aanzien van dit klachtonderdeel als volgt: “Klaagster verwijt beklaagde voorts dat zij geen deugdelijk onderzoek heeft gedaan naar de gezinssituatie. Met klaagster is het College [van Toezicht] in dit kader van oordeel dat in het dossier wel alle zorgsignalen en mogelijke risicofactoren in kaart zijn gebracht, maar dat deze signalen vervolgens niet zijn vertaald in concrete risico’s en afgezet zijn tegen de beschermende factoren. Of anders gezegd: er heeft geen expliciete weging plaatsgevonden van de verschillende zorgen en signalen die beklaagde had ontvangen. Tijdens de zitting heeft beklaagde echter toegelicht dat het ontbreken van een risico inventarisatie het gevolg is van de destijds geldende werkafspraken en de verdeling van de taken tussen [instelling 1] en [instelling 3]. Ook het uitvoeren van een risico inventarisatie behoorde op dat moment niet tot de taken van beklaagde. Onder deze omstandigheden dient te worden geconcludeerd dat beklaagde door het opschalen naar [instelling 3] ervoor heeft gezorgd dat er alsnog een volledig onderzoek kon plaatsvinden naar de opvoedsituatie in het gezin van klaagster. Het College [van Toezicht] is daarom van oordeel dat beklaagde met de voorlopige analyse van de door haar in kaart gebrachte zorgen en signalen binnen de grenzen is gebleven van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. ”

3.5.3 Klaagster betwist de rolverdeling tussen [instelling 3] en de gemeente. Beklaagde zou niets te verwijten zijn omdat volgens beklaagde de procedures en afspraken niet helder waren binnen de gemeente waarin zij werkt. Klaagster meent dat er voldoende grond is om haar dit persoonlijk aan te rekenen en verwijst hiertoe onder meer naar het artikel ‘Professionalisering van de jeugdzorg’.

3.5.4 Beklaagde stelt zich op het standpunt dat het haar taak was om op huisbezoek te gaan en in kaart te brengen wat er aan de hand was. De (vele) zorgen die er waren zijn opgenomen in de aangeleverde contactjournaals. Deze zorgen waren heel concreet. Beklaagde heeft desgevraagd tijdens de mondelinge behandeling van het beroep aangegeven dat zij van mening is dat de zorgen heel feitelijk waren, bijvoorbeeld gelet op wat de psychiater had verklaard. Op de vraag waarom zij in haar verslaglegging deze zorgen niet heeft opgenomen, merkt zij op dat die stukken eerst naar klaagster moesten en die dan veel wijzigingen aan zou brengen. De zorgen en signalen werden met enige regelmaat gebagatelliseerd door klaagster. De moeilijkheid in deze casus was dat alles werd afgewimpeld door klaagster (en de vader). Zij geeft aan zelf niet de Meldcode te hebben gevolgd omdat zij van mening was dat er voldoende hulpverlening in het gezin aanwezig was. Hierbij heeft zij de afweging gemaakt om niet nog een andere hulpverlener en dus weer een nieuw gezicht voor de kinderen toe te voegen, omdat dit haar niet noodzakelijk leek. Beklaagde heeft tijdens de mondelinge behandeling van het beroep desgevraagd aangegeven dat zij als casusregisseur is opgetreden en zichzelf zo ook heeft geïntroduceerd.

3.5.5 Het College van Beroep stelt allereerst vast dat het volgen van de Meldcode verplicht is voor professionals die werkzaam zijn in (onder meer) de jeugdhulp. Nu vaststaat dat beklaagde zorgen had die dusdanig waren dat de situatie anoniem is voorgelegd aan Veilig Thuis en later is opgeschaald naar [instelling 3], had beklaagde de Meldcode moeten volgen. Het College van Beroep volgt beklaagde niet in haar standpunt dat het niet tot haar taak behoorde nu zij in het gezin niet als hulpverlener is opgetreden. Ook als casusregisseur diende zij de Meldcode te volgen. Dat in het gezin andere instanties aanwezig waren ten aanzien waarvan beklaagde van mening was dat deze de zorgen moesten melden, doet aan het voorgaande niet af. Beklaagde heeft als jeugdprofessional hierin een eigen autonome verantwoordelijkheid. Indien beklaagde de afweging heeft gemaakt dat de zorgen niet dusdanig waren dat de Meldcode niet van toepassing was, moest zij op een andere manier de situatie in kaart brengen en had zij hulpverlening in moeten zetten waar nodig. Het College van Beroep wil opmerken dat uit het dossier is gebleken dat beklaagde bij diverse personen/instanties informatie over de gezinssituatie heeft opgevraagd. Onder 3.2 is reeds uiteengezet wat het College van Beroep verstaat onder een deugdelijk onderzoek. Hier wordt onder meer het volgende onder verstaan: informatie verzamelen, feiten en mening scheiden en informatie accorderen. Het College van Beroep mist in het onderzoek van beklaagde in ieder geval de accordering op de contactjournaals die de weergaves zijn van (telefoon)gesprekken die zijn gevoerd. Door dit niet te laten accorderen door de betreffende informatieverstrekker bestaat het gevaar dat er ruimte ontstaat voor interpretatie en er een ander beeld kan worden geschetst dan de informatieverstrekker voor ogen had. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de reactie van de psychiater op het gespreksverslag van 7 maart 2017 waarin zij kenbaar maakt dat zonder haar medeweten een gespreksverslag is gemaakt en dat het gespreksverslag niet door haar is geaccordeerd en daardoor niet gevalideerd in het dossier terecht is gekomen. Verder is de psychiater van mening dat er een aantal onjuistheden/misinterpretaties in staat. Het College van Beroep heeft mede gelet op de reactie van de psychiater en hetgeen hierover is besproken tijdens de mondelinge behandeling van het beroep, de stellige indruk dat beklaagde voornamelijk uit is gegaan van signalen en dat de feitelijkheden hiervan hebben ontbroken. De vraag of er al dan niet protocollen binnen de organisatie zijn geweest doet aan het voorgaande niet af. Beklaagde is een ervaren jeugdprofessional en in het werkveld zijn voldoende middelen, zoals de richtlijnen en de Meldcode, waarvan verwacht mag worden dat beklaagde deze gebruikt om zodoende een zorgvuldig en deugdelijk onderzoek te kunnen uitvoeren. Concluderend is het College van Beroep van oordeel dat de grief slaagt nu er geen sprake is geweest van een deugdelijk onderzoek en dit een schending oplevert van de artikelen B (Bevordering deskundigheid), E (Respect), N (Samenwerking in de hulp- en dienstverlening) en O (Beroepsuitoefening en samenwerking) van de Beroepscode.

3.6 Klachtonderdeel IV (principaal beroep)

3.6.1 Tijdens de procedure bij het College van Toezicht is klachtonderdeel IV – kort weergeven – als volgt geformuleerd: Beklaagde wordt verweten dat er niet eerst een passend hulpaanbod is gedaan voordat er werd opgeschaald naar [instelling 3].

3.6.2 Het College van Toezicht oordeelde ten aanzien van dit klachtonderdeel als volgt: “Wat betreft het verwijt dat er niet eerst een passend hulpaanbod is gedaan alvorens op te schalen naar [instelling 3], geldt dat uit het dossier blijkt dat beklaagde en klaagster een verschillende visie hadden op de inhoud van een passend hulpaanbod. Klaagster was in dit kader van mening dat de hulpverlening zich uitsluitend zou hoeven te richten op de afzonderlijke kinderen, terwijl er volgens beklaagde een meer gezinsgerichte behandeling zou moeten worden opgestart. Mede vanwege de omstandigheid dat klaagster niet openstond voor de door beklaagde noodzakelijk geachte hulpverlening is uiteindelijk besloten om het gezin van klaagster aan te melden bij [instelling 3]. Het College [van Toezicht] is dan ook van oordeel dat het ontbreken van een passend hulpaanbod niet aan beklaagde kan worden verweten.”

3.6.3 Klaagster betwist dat zij niet zou openstaan voor een passend hulpaanbod. Zij stelt dat zij wilde meewerken aan passende en goed op elkaar afgestemde hulpverlening voor de kinderen en voor het gezin. Zij is echter van mening dat de rolonduidelijkheid van beklaagde voor veel verwarring heeft gezorgd. Er is nooit gezegd dat er werd gedacht dat ze meer hulp nodig hadden dan wat er was gerealiseerd, dit bleek ook niet uit het MDO. Klaagster merkt op dat zij als ouders al op zoek waren naar hulp. Daar is door beklaagde niet naar gevraagd. Hetgeen in klachtonderdeel V is opgenomen over afstemming, consensus en toestemming geldt voor het gehele traject, aldus klaagster.

3.6.4 Beklaagde stelt zich op het standpunt dat de bedoeling van het MDO was om de zorgen en vervolgstappen te bespreken. Tijdens dit MDO lukte dat niet. Beklaagde heeft het ervaren als dat dit het laatste moment was om te kijken waar de hulpverlening vastliep. Het lukte haar echter niet tijdens het MDO om de zorgen te delen. Zij is daarnaast van mening dat er in de onderhavige procedure ook gekeken moet worden naar wat klaagster zelf had kunnen doen. Beklaagde heeft het gevoel dat zij heeft gedaan wat ze kon. Het MDO is het kantelpunt geweest waarna er is besloten om op te schalen naar [instelling 3].

3.6.5 Het College van Beroep beoordeelt dit klachtonderdeel bezien in het licht van de klachtonderdelen I en III. Onder 3.5.5 is reeds overwogen dat het College van Beroep van oordeel is dat er geen sprake is geweest van een deugdelijk onderzoek. Het College van Beroep overweegt dat er geen passend hulpaanbod gedaan kan worden zonder dat door een jeugdprofessional de situatie zorgvuldig in kaart is gebracht. Hierbij komt dat de ouders niet expliciet genoeg over de zorgen zijn geïnformeerd (klachtonderdeel I) en hier aldus niet op hebben kunnen reageren. Er kon derhalve niet gesproken worden over eventueel passend hulpaanbod in het licht van deze zorgen en consensus daarover. Dit klachtonderdeel in samenhang bezien met (de gegrondverklaring van) de klachtonderdelen I en III maakt dat het College van Beroep van oordeel is dat het beklaagde verweten kan worden dat er geen passend hulpaanbod is gedaan voordat er werd opgeschaald naar [instelling 3].

3.7 Klachtonderdeel V (incidenteel beroep)

3.7.1 Tijdens de procedure bij het College van Toezicht is klachtonderdeel V – kort weergeven – als volgt geformuleerd: Beklaagde wordt verweten dat de ouders vooraf niet zijn geïnformeerd over het voornemen van beklaagde om een melding bij de [instelling 3] te doen.

3.7.2 Het College van Toezicht oordeelde ten aanzien van dit klachtonderdeel als volgt: “Tussen partijen staat vast dat klaagster niet vooraf door beklaagde is geïnformeerd over het besluit om het gezin van klaagster op 13 april 2017 aan te melden bij [instelling 3], een zogenoemde gecertificeerde instelling. Beklaagde heeft in dit kader aangevoerd dat zij hiertoe is overgegaan omdat niet te voorspellen was hoe klaagster – gelet op haar psychische gesteldheid – op voornoemd besluit zou reageren. Het was in dit kader de bedoeling om klaagster en de vader kort na de aanmelding in een gezamenlijk gesprek met [instelling 3] te informeren en uitleg te geven over de procedure. Omdat het niet lukte om op korte termijn tot een afspraak te komen, heeft beklaagde uiteindelijk op 24 april 2017 vader telefonisch op de hoogte gesteld van de aanmelding bij [instelling 3], waarna vader op zijn beurt klaagster heeft geïnformeerd.

Hoewel het College [van Toezicht] begrip heeft voor de zorgen van beklaagde over de mogelijke reactie van klaagster op de aanmelding bij [instelling 3], is zij van oordeel dat dit beklaagde er niet van had mogen weerhouden om klaagster (en vader) tijdig te informeren en mee te nemen in de besluitvorming inzake het opschalen naar [instelling 3]. In dit kader komt veel gewicht toe aan de omstandigheid dat er uitsluitend sprake was van hulpverlening binnen het vrijwillig kader. Dit betekent dat ouders in alle beslissingen moeten worden gekend en worden meegenomen. Artikel 2G van de Beroepscode voor de Jeugdzorgwerker schrijft in dit kader voor dat de jeugdzorgwerker met de ouders dient te overleggen om tot overeenstemming/instemming te komen over de in te zetten hulp- en dienstverlening. Ook in de richtlijnen Jeugdhulp is gedeelde besluitvorming een belangrijk uitgangspunt. Van de jeugdzorgwerker wordt in dit verband verwacht dat deze alle informatie met de cliënt deelt, de verschillende behandelopties samen met hem of haar afweegt en uiteindelijk de cliënt laat beslissen.

Het belang van gedeelde besluitvorming klemt te meer omdat er in het onderhavige geval sprake was van een overdracht naar een gecertificeerde instelling die bevoegd is tot het uitvoeren van kinderbeschermingsmaatregelen (dwang). Het College [van Toezicht] is van oordeel dat juist in een dergelijke situatie ouders vooraf voldoende moeten worden geïnformeerd over de redenen van het opschalen naar een gecertificeerde instelling, de gevolgen van het opschalen naar een gecertificeerde instelling en de betekenis van het drangtraject. Beklaagde heeft zich hiervan onvoldoende rekenschap gegeven door het gezin van klaagster aan te melden bij [instelling 3] zonder voorafgaand overleg. Hiermee heeft zij in strijd gehandeld met artikel 2G van de Beroepscode voor de Jeugdzorgwerker alsmede met het in de richtlijnen Jeugdhulp verwoordde uitgangspunt van gedeelde besluitvorming. Omdat beklaagde niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld en ter zitting ook blijk heeft gegeven van voldoende zelfreflectie op dit punt, volstaat het College [van Toezicht] met opleggen van een waarschuwing. Het klachtonderdeel is gegrond.”

3.7.3 Beklaagde stelt zich tegen aanzien van dit klachtonderdeel op het standpunt dat, nu er sprake was van een drangtraject, het aan ouders is om na overdracht aan [instelling 3] hier al dan niet medewerking aan te verlenen. In de bestreden beslissing is dan ook ten onrechte opgenomen dat [instelling 3] in het kader van dwang was meegenomen. Voorts meent zij dat het overdragen van de casusregie naar [instelling 3] niet iets is dat valt onder de richtlijn samen beslissen, en is zij daarnaast van mening dat de richtlijn kindermishandeling prioriteit heeft boven de richtlijn samen met ouders en jeugdige beslissen over passende hulp. Het voorgaande wordt door beklaagde gebaseerd op artikel 3 IVRK, waar nadrukkelijk is opgenomen dat het belang van het kind de eerste overweging dient te zijn. Zelfs als de richtlijn samen met ouders en jeugdige beslissen over passende hulp van toepassing zou zijn, meent beklaagde dat het oordeel van het College van Toezicht anders had moeten luiden. De situatie in het gezin was, op basis van de gekregen informatie en adviezen, dusdanig dat er actie ondernomen moest worden op drangniveau. Met [instelling 3] is afgesproken dat in het kader van een warme overdracht, de nieuwe casemanager en beklaagde dit met het gezin zouden bespreken zodat zij wisten wat ze konden verwachten en dat er ruimte was voor vragen. Door het ontbreken van capaciteit bij [instelling 3] en vrije dagen rond Koningsdag is dit vertraagd. Daarnaast is de vader van de kinderen een groot deel van de werkweek in het buitenland, hetgeen het maken van een afspraak ook heeft bemoeilijkt.

3.7.4 Klaagster stelt dat nergens in het besluit staat dat dwang is toegepast, maar dat het wel zo is dat [instelling 3] de mogelijkheid heeft om dwang op te leggen. Gelet hierop is een melding bij [instelling 3] ook een zeer heftige en ingrijpende maatregel, waarvan zij meent dat deze nooit had mogen worden gedaan. Er waren voorliggende mogelijkheden, hulpverlening en overleg, beschikbaar. Door beklaagde is nimmer aangegeven dat zij het idee had dat de veiligheid van de kinderen gevaar liep. Daarnaast is het beklaagde die richting had moeten geven aan het contact en haar rol duidelijk had moeten maken. Voor zover het belang van de kinderen gediend was met een melding bij [instelling 3], stelt klaagster dat hier geen sprake van was. Klaagster (evenals de vader) was op zoek naar de juiste hulpverlening en klopte voor de financiering aan bij de gemeente. Beklaagde heeft voorts de risicofactoren van kindermishandeling verward met signalen ervan en geen beschermende gezinsfactoren onderzocht. Haar tunnelvisie wat betreft het verzamelen van informatie, gebrek aan zelfreflectie, communicatie en oprechte collegiale toetsing hebben geleid tot de melding. Indien zij ervoor had gekozen om de Meldcode te volgen, met of zonder hulp van directe collega’s of van deskundigen uit het kernteam, dan was het nooit tot een melding gekomen, aldus klaagster. Deze stelling wordt door klaagster gebaseerd op het feit dat het uitgebreide gezinsonderzoek door [instelling 3] niets heeft opgeleverd. Klaagster betwist voorts de stelling van beklaagde dat de intentie er was om een warme overdracht naar [instelling 3] te doen. De melding is op donderdag 13 april 2017 gedaan. Op woensdag 19 april 2017 heeft beklaagde naar klaagster een e-mail gestuurd met het verzoek om een afspraak de volgende dag om het MDO te evalueren. Er werd geen enkele indicatie gegeven dat de afspraak dringend was. Hetzelfde geldt voor een eerstvolgend moment waarop de vader van de kinderen was verhinderd. Indien de ouders hadden geweten dat de afspraak urgent was hadden ze iets kunnen regelen.

3.7.5 Het College van Beroep is net als het College van Toezicht van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond dient te worden verklaard, hetzij onder aanvulling van de motivering. Het College van Beroep stelt hiertoe allereerst vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de betrokkenheid van beklaagde in het vrijwilliger kader was. Dit betekent dat in de onderhavige situatie er niet zonder instemming van de gezaghebbende ouder(s) opgeschaald had mogen worden naar [instelling 3]. De ouders hadden derhalve niet alleen geïnformeerd moeten worden over de opschaling naar [instelling 3], maar hadden hier ook mee in moeten stemmen. Door na te laten de ouders te informeren over, en toestemming te vragen voor, de aanmelding bij [instelling 3] heeft beklaagde in strijd gehandeld met artikelen F (Informatievoorziening over de hulp- en dienstverlening) en G (Overeenstemming/instemming omtrent hulp- en dienstverlening) van de Beroepscode. De overige redenen die al dan niet ten grondslag hebben gelegen aan de aanmelding bij [instelling 3] doen aan het voorgaande niet af. In dit kader wijst het College van Beroep erop dat ook ten aanzien van dit klachtonderdeel het volgen van de Meldcode had kunnen zorgen voor een zorgvuldige afweging van de in te zetten hulp c.q. de te nemen vervolgstappen. Het beroep van beklaagde op artikel 3 IVRK kan naar het oordeel van het College van Beroep niet slagen. Een jeugdprofessional dient in beginsel altijd te handelen met het belang van de minderjarige(n) voorop, maar dient zich daarbij ook te houden aan de gestelde wettelijke kaders. Het lag op de weg van beklaagde om te handelen conform van toepassing zijnde richtlijnen en de Meldcode, in dat geval had zij eveneens met het belang van de minderjarige(n) voorop gehandeld maar had zij daarbij ook de positie van de ouders voldoende kunnen respecteren, hetgeen in de onderhavige situatie onvoldoende is gebeurd. Het College van Beroep verwerpt de grief.

3.8 Conclusie

3.8.1 Het College van Beroep komt tot de conclusie dat alle grieven in principaal beroep slagen en dat de grief in incidenteel beroep faalt. Het College van Beroep wil voorop stellen dat het begrip heeft voor de positie en (on)mogelijkheden van beklaagde in de onderhavige situatie. Dit ontslaat haar echter niet van de taken en verantwoordelijkheden die zij als individuele en autonome jeugdprofessional heeft. Hierbij neemt het College van Beroep in overweging dat beklaagde een ervaren jeugdprofessional is die al geruime tijd bij SKJ is geregistreerd. Van een dergelijk ervaren jeugdprofessional mag worden verwacht dat deze handelt conform de geldende professionele standaard. Het College van Beroep komt tot de conclusie dat beklaagde meerdere normen uit de Beroepscode heeft geschonden, hetgeen heeft geleid tot gegrondverklaring van alle klachtonderdelen. Het College van Beroep is van oordeel dat er niet gesteld kan worden dat zij in deze casus binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij neemt het College van Beroep het beklaagde kwalijk dat zij het onderzoek niet heeft uitgevoerd conform de wijze uiteengezet onder 3.2. Daarnaast wordt bij de beoordeling van de verwijtbaarheid meegewogen dat beklaagde onvoldoende blijk van reflectie heeft gegeven op haar handelen. Gelet op het verwijtbare handelen ten aanzien van alle klachtonderdelen en dat beklaagde onvoldoende blijk van reflectie heeft gegeven, acht het College van Beroep het opleggen van de maatregel van berisping passend en geboden.

4 De beslissing

Dit alles overwegende komt het College van Beroep tot de volgende beslissing:

– verklaart – opnieuw rechtdoende – klachtonderdelen I, II, III en IV alsnog gegrond en vernietigt in zoverre de beslissing van het College van Toezicht van 12 januari 2018 met zaaknummer 17.078T;
– handhaaft het oordeel van het College van Toezicht in die beslissing betreffende klachtonderdeel VI, zij het onder aanvulling van de gronden;
– legt, onder intrekking van de maatregel van waarschuwing, aan beklaagde de maatregel van berisping op.

Aldus gedaan door het College van Beroep en op 15 augustus 2018 aan partijen toegezonden.

mevrouw mr. M.M. Brink,
voorzitter

mevrouw mr. T. Kuijs,
secretaris